武汉天安医院

　　骨髓纤维化的诊断和鉴别诊断

　　中年以上患者，有巨脾，外周血表现为幼粒-幼红细胞性贫血，骨髓穿刺有干抽现象时，应考虑本病的可能并进行骨髓活检病理证实。手术时脾切片病理检变有髓外造血灶。

　　髓纤需和下列疾病鉴别:①漫性粒细胞白血病:两者均可有巨脾.白细胞数增高.周围血出现中幼粒、晚幼粒细胞等粒细胞增生象等表现.但慢拉发病年龄较轻，白细胞计数常超过100×109/1.,血片中较少有幼粒细胞，红细胞的畸形也不似髓纤典型。白细胞碱性磷酸酶活性降低或消失，以及Ph'染色体可与髓纤区别。②本病尚须与低增生性急性白血病以及引起幼粒-幼红细胞贫血的其他疾病相区别。继发性髓纤可从临床表现或特殊检查中获得诊断依据。

　　（一）、国内诊断标准：

　　①、脾明显肿大。

　　②、外周血象出现幼稚粒细胞和/或有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。

　　③、骨髓穿刺多次干抽或增生减低。

　　④、脾肝淋巴结病理检查有造血灶。

　　⑤、骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。

　　上述第⑤条为必备条件，加其它4项中任何2项，并排出继发性骨髓纤维化，可诊断为原发性骨髓纤维化。

　　（二）、国外诊断标准：PVSG制定的IMF诊断标准为：

　　①、脾肿大。

　　②、外周血涂片有幼稚粒、幼稚红细胞。

　　③、红细胞数正常，Ph1染色体阴性。

　　④、取材良好的骨髓活检切片中，纤维组织占1/3以上。

　　⑤、除外其他全身性疾病。

　　（三）、IMF的新诊断标准

　　根据BCR/ABL阴性MPD分子致病机制的新研究进展，按照2001年WHO的诊断标准，IMF分为纤维化前期和纤维化期。

　　1、  纤维化前期包括：

　　①、临床：无或轻微的肝脾肿大；

　　②、外周血象：轻度贫血，轻、中度白细胞增多，轻到显著的血小板增高，可见或无幼稚粒、幼稚红细胞，可见或无异型红细胞，少许泪滴样细胞；

　　③、骨髓：细胞容量增加，中性粒细胞增生，巨核细胞增生和不典型增生（巨核细胞成堆，异常分叶核，裸核），轻微或无网硬蛋白。

　　2、  纤维化期包括：

　　①、临床：中度至显著的肝脾肿大；

　　②、外周血象：中、重度贫血，白细胞低、正常或升高，血小板低、正常或升高，可见幼稚粒、幼稚红细胞，异型红细胞明显伴泪滴样细胞；

　　③、骨髓：网硬蛋白、胶原纤维增生，细胞容量减少，髓窦扩大伴腔内造血，显著的巨核细胞增生和不典型增生，骨硬化。 

　　鉴别诊断

　　本病由于肝脾肿大、外周血象的异常等须与下列疾病相鉴别。

　　1.慢性粒细胞白血病  :两者均可以有巨脾、巨核细胞计数升高，周围血出现中、晚幼稚粒细胞增多等。

　　2.骨髓转移癌：常伴幼红、幼粒细胞血象，可有贫血，一般病程短，脾肿大较轻。骨髓中可找到癌细胞。部分患者可以找到原发病灶。有时癌症转移后可产生继发性骨髓纤维化，但纤维化往往较局限。

　　3.低增生性急性白血病：外周血可出现幼稚细胞，可伴全血细胞减少，骨髓增生减低。但通常起病较急，肝脾肿大不显著，骨髓穿刺和活检可见大量幼稚细胞。

　　4.骨髓增生异常综合征： 病程可长可短，外周血象检查可见贫血或全血细胞减少，可有幼稚细胞。但肝脾通常肿大不显著。骨髓穿刺检查可见病态造血细胞和较高比例的幼稚细胞。骨髓活检 可有骨髓幼稚前体细胞异常定位（Abnormal Localization of Immature Precursor，ALIP），也可有异常染色体发现。

　　5.再生障碍性贫血：原发性骨髓纤维化晚期可发生全血细胞减少，易与再生障碍性贫血混淆。但再障病人无脾肿大，血中无幼稚粒、幼稚红细胞，且骨髓活检与骨纤明显不同，再障有时可呈增生状态，但绝无纤维组织和巨核细胞增生。

　　6.肝硬化脾功能亢进：具有明确的病毒性肝炎病史且相关病毒学检查阳性发现。严重者可有门静脉高压、腹水等肝功能失代偿表现。骨髓检查正常。

　　7.多毛细胞白血病：具有全血细胞减少，外周血和骨髓中出现多毛细胞，免疫表型为B细胞，CD11C+CD25+CD38+，多伴有髓纤，脾巨大质硬，骨髓穿刺经常干抽，碱性磷酸酶阴性，一般无淋巴结肿大。

　　8.脾边缘区B细胞淋巴瘤：老年男性多见，脾大质硬为主要体征，可有肝和淋巴结肿大，外周血全血或一系或两系减少， 骨髓造血一般正常，外周血和骨髓淋巴细胞明显升高，可见绒毛淋巴细胞，免疫表型SmIg+、CD22+、CD5-、CD23-、CD79b+、 FMC7+，骨髓无网状纤维增多，常有单克隆免疫球蛋白血症。

　　9.急性淋巴细胞性白血病：年轻人居多，贫血、感染和出血症状较重，胸骨压痛阳性，浅表淋巴结肿大，脾脏质软，轻、中度肿大。外周血可见幼稚淋巴细胞，骨髓增生极度活跃，原始和幼稚淋巴细胞≥30%，巨核细胞明显减少。