武汉天安医院

　　中枢神经系统白血病的预防和治疗

　　中枢神经系统白血病大多在ALL患者完全缓解（CR)后发生，因而一般主张预防性治疗在患者完全缓解（CR)后早期开始，许多学者提出应在完全缓解（CR)后10天内进行。

　　A.鞘内化疗:①鞘内注射MTX: MTX是目前应用广泛，效果肯定，对鞘内注射预防药物，常用剂为8一12 mg/m2/次，每周1---2次，连用4一6次，然后每间隔4一6周鞘内注射1次。鞘内注射需维持多久，尚无定论，一般认为应维持1-3年。②鞘内注射Ara-C: Ara-C可作为鞘内注射的二线用药，常用剂量30-50 rng/m2/次，使用方法与MTX相同。③鞘内注射三尖杉和高三尖杉醋碱，这两种药是我国研制的抗白血病药，也可用于鞘内注射，但使用病例数尚少，有待进一步积累资料分析论证。.Dex:主要与上述抗白血病药物联合使用，以减少副作用，提高疗效。每次5 mg加入上述化疗药中。

　　B.放疗:①全颅+全脊髓放疗:全颅照射野以头颅侧平行相对两侧野，范围包括全颅，下界应在颅底骨线下0.5一1。。脊髓采用俯卧位照射，上界与全颅照射野下界(q)相接，下界至第二能椎(凡)下缘，照射野宽5 cm,②扩大的放疗:预防中枢神经系统白血病，对全颅及脊位照射方法同上，同时对肝、肾、脾、性腺、胸腺进行放疗，因这些部位与CNS同为白血病的“庇护所”或易隐藏白血病细胞。③全颅放疗+鞘内注射MTX:本方法不做全脊翻放疗，代之以鞘内注射MTX。在全颅放疗前1天或1周开始鞘内注射MTX，在全颅放疗过程中每周作鞘内注射1一2次，连用4一6次。

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　　C.全身化疗:中枢神经系统白血病是全身白血病的一部分，由于血脑屏障的存在，常规全身用药大多不能在脑脊液中达到足够的药物浓度，无法发挥预防和治疗作用，故应使用易透过血脑屏障的药物并采用大剂量给药。①中、大剂量MTX:鞘内注射MTX可以提高脑脊液中的NM浓度，延缓MTX从脑脊液中的排出，临床上可以用中剂里MTX静脉注射+MTX(8-12 mg/rn2)鞘内注射或大剂量 MTX静脉注射预防中枢神经系统白血病。方法:MTX总量的10%--20%在I小时内快速滴入，其余的NM持续点滴24小时。用药前后碱化尿液，强迫利尿。MTX静滴结束后12小时用甲酞四氢叶酸钙解救，后者用量是MTX总里的15%，每间隔6小时1次，肌注，连用6次。②大剂量Ara-C: Ara-C静脉给药很快到达脑脊液，渗入脑脊液的比例较高，约为血清浓度的40%，使其在脑脊液中的浓度与血浆达到平衡，但大剂量Ara-C预防中枢神经系统白血病的具体方案及确切疗效尚待进一步研究。

　　ALL患者一旦确诊为中枢神经系统白血病后，应鞘内注射MTX每次8一12 mg/m2，至少每周2次，甚至可以每天或隔天鞘内注射，至中枢神经系统症状和脑脊液检查改善后，适当延长鞘内注射间隔时向。待脑脊液细胞学完全正常后，立即予以全颅十全脊髓放疗，以达到根治目的。此后仍需每间隔4-6周鞘内注射MTX一次以维持治疗。除上述治疗中枢神经系统白血病方法外，前述预防中枢神经系统白血病的方法均可采用。